概述

• 慢阻肺情况
  • 常见慢性气道疾病
  • 我国患病人数接近1亿
  • 40岁以上人群患病率达13.7％
• 合并症情况
  • 常见合并症为心血管疾病
  • 相互影响：患病风险、严重程度等
  • 临床普遍对合并症认识不足
• 共识目的
  • 提高对心血管合并症认识
  • 提供识别处理工作指引
  • 提高综合诊治水平

慢阻肺主要心血管疾病合并症的流行病学

• 慢阻肺与心血管疾病
  • 共同危险因素：吸烟、增龄等
  • 常见合并症：缺血性心脏病、心力衰竭等
• 慢阻肺与IHD
  • 患者中IHD患病率增加
  • IHD患者中慢阻肺常见
  • 慢阻肺对IHD影响严重
• 慢阻肺与心力衰竭
  • 增加心力衰竭风险
  • 我国存在诊断不足情况
• 慢阻肺与高血压
  • 常见合并症，患病率超50％
  • 与全身炎症有关
• 慢阻肺与心律失常
  • 发生心律失常风险大
  • 房颤常见，影响治疗效果
• 慢阻肺与外周血管疾病
  • 患者中PAD患病率有差异
  • 合并PAD机体功能和健康状况差

慢阻肺伴发心血管疾病的病理生理基础

• 气流受限与肺过度充气
  • 导致肺过度充气，影响心脏
  • 气流受限严重程度与心功能相关
• 慢性炎症
  • 累及全身，炎症标志物升高
  • 与心血管疾病风险相关
• 低氧血症
  • 导致肺动脉高压，影响心功能
  • 增加心律失常和猝死风险
• 氧化应激
  • 导致心血管病变
• 其他因素
  • 烟草烟雾暴露、衰老等参与心肺交互

慢阻肺与心血管合并症的鉴别诊断

• 慢阻肺与左心衰竭
  • 鉴别有难度，注意肺功能检查
  • 超声心动图等有助于诊断
  • 综合评估诊断HFpEF
• 慢阻肺与IHD
  • 肺功能检查识别，注意适用人群
  • 稳定期通过多方面鉴别
  • 综合评估有呼吸困难等症状患者

慢阻肺与心血管合并症的稳定期管理

• 药物治疗概述
  • 按相应指南长期管理
  • 多数无需调整慢阻肺常规方案
  • 注意个别患者不良反应
  • 制定个体化治疗方案

慢阻肺的药物治疗

• 治疗目标：减轻症状，改善运动耐量和健康状况，降低急性加重风险
• 治疗药物
  • 抗胆碱能药（LAMA）
    • 舒张支气管，减轻肺过度充气，对心血管可能有益
    • 部分敏感患者可能增加心率、心悸，需调整剂量
  • β₂受体激动剂
    • SABA：吸入治疗患者房颤和心肌梗死风险更高
    • LABA：改善肺血流动力学，减轻呼吸困难，与高血压发病率降低相关
    • 30天内急性心血管不良事件风险增加，长期使用无增加
    • 剂量依赖导致心率等增加，增加心力衰竭风险，需调整剂量或停用
  • 联合制剂
    • 二联支气管舒张剂（LABA/LAMA）：协同作用，减少剂量和不良反应
    • 改善心功能，长期安全性良好
    • ICS/LABA：优于单用ICS或LABA，ICS对心血管获益不明确
    • 吸入三联疗法（ICS/LABA/LAMA）：不增加心血管疾病发生率
  • 茶碱类药物
    • 有治疗效果，可舒张支气管、抗炎
    • 不良反应多，与心血管死亡风险升高相关，高危人群避免使用
    • 监测血药浓度，关注药物相互作用
  • 其他药物
    • 阿奇霉素：预防急性加重，部分可能引起心律失常，禁用于先天性长QT综合征
    • 罗氟司特：抗炎，降低急性加重率，减少心血管事件发生率

心血管病的药物治疗

• β₁受体阻滞剂
  • 使心血管疾病患者获益，选择性β₁受体阻滞剂不影响肺功能和治疗反应
  • 降低全因死亡和急性加重风险，合并患者按指南使用
  • 无适应证患者美托洛尔可能增加住院风险，把握适应证
• 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
  • 改善预后，合并患者一般不调整方案
  • 延缓肺气肿进展，改善运动能力，降低病死率，ACEI作为二线用药
• 他汀类药物
  • 降低胆固醇，有多种降脂外作用，冠心病患者生存获益
  • 降低慢阻肺患者全因死亡和急性加重风险，有适应证患者按指南使用
• 抗血小板药物
  • 用于心血管疾病二级预防，降低死亡风险，改善生存率
  • 合并IHD患者按指南使用
• 利尿剂
  • 降低心脏负荷，改善症状
  • 可能诱发代谢性碱中毒，增加住院率和病死率，监测PaCO₂水平
• 钙通道阻滞剂
  • 治疗高血压等疾病，一般不影响慢阻肺病情及治疗
  • 部分药物改善肺血管阻力和氧输送能力

β2受体激动剂的使用

• 急性加重期用量高于稳定期
• 注意对心血管基础疾病的影响
• 出现心悸等不适控制剂量

利尿剂的使用和水电解质管理

• 并发右心功能衰竭时，首要纠正诱因、改善低氧血症和高碳酸血症
• 必要时适当应用利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿
• 不当使用增加心血管疾病并发症和电解质紊乱风险

合并心血管疾病的慢阻肺患者的急性期管理

• 诊断考虑情况
  • 慢阻肺急性加重诱发基础心血管疾病发作
  • 仅为基础心血管疾病发作
  • 共同诱因导致两者同时加重并相互影响
  • 其他肺内或肺外疾病
  • 基础心血管疾病发作诱发慢阻肺急性加重
• 治疗原则
  • 针对诱因和临床表现治疗，参考相关指南
  • 注意诊疗措施对合并症的影响
• 具体措施
  • 茶碱类药物：不推荐一线使用，有心血管合并症患者急性期慎用
  • 抗菌药物：评估心血管合并症和心律失常风险，有基础用药加强监测

展望

• 发病危险因素方面的疑问
  • 预防慢阻肺对心血管合并症的作用
  • 预防心血管疾病对慢阻肺的作用
  • 相互影响的主要机制
  • 能否通过检测提早判别个体差异
• 诊断方面的疑问
  • 是否对所有患者进行心功能不全常规筛查
  • 判别症状来源
• 治疗方面的疑问
  • 实现对两者都有利的治疗
  • 避免治疗药物的不利相互影响
• 强调精准评估与个体化精准治疗